鼻中隔偏医治 鼻中隔偏曲的治疗(2)

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医网摘要:鼻中隔偏曲治疗的“三段九级”之初级阶段这个阶段,很多人只是对鼻中隔手术如何做感兴趣,或者说,只是注意到了鼻中隔偏曲。与那些只认识下鼻甲,只要有鼻塞,就诊断为下鼻甲肥大,肥厚性鼻炎,对鼻中隔偏曲视而不见,甚至将下鼻甲错误的说成是鼻息肉的某些“医生”相比,已经有了很大进步。尽管,自Quelmalz1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后,鼻中隔手术大致经历了:鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术(包括改...

鼻中隔偏曲的治疗(2),病例分析,治疗方法参考请浏览相关页面,嗅觉亦明显减退,因为鼻呼吸不通,空气中的各种气味,进不了嗅区,当然闻不出味道了。肥厚性鼻炎由于鼻呼吸障碍,鼻甲的后端粘膜往往特别肥厚,它不但阻碍呼吸,并且会影响通向中耳的咽鼓管,使患者发生耳鸣和听力减退。对肥厚性鼻炎发作怎么办,由于鼻塞严重,擤出的鼻涕似乎并不太多,鼻涕常向后流入咽内,并不断作擤涕及吸涕的动作,以冀清除鼻腔阻塞。肥厚性鼻炎怎么办?鼻塞常使人用口呼吸,长期的经口呼吸和倒流鼻涕的刺,......明显,发作过后如常人;过敏性鼻炎一般不会伴有发烧,而感冒通常是伴有发烧的3、过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕,而感冒时喷嚏较少,鼻痒不明显,鼻塞明显而且持续,鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性;4、感冒时全身症状较重,如发冷、发热、四肢无力、肌痛、头痛、咽痛、胃肠道不适等,而过敏性鼻炎仅仅表现为鼻部症状或伴发哮喘或皮肤过敏;5、感冒的病程较短,通常1-2周即可,而过敏性鼻炎则病程较长,常年反复发作。

鼻中隔偏曲治疗的“三段九级”之初级阶段

这个阶段,很多人只是对鼻中隔手术如何做感兴趣,或者说,只是注意到了鼻中隔偏曲。与那些只认识下鼻甲,只要有鼻塞,就诊断为下鼻甲肥大,肥厚性鼻炎,对鼻中隔偏曲视而不见,甚至将下鼻甲错误的说成是鼻息肉的某些“医生”相比,已经有了很大进步。

尽管,自Quelmalz 1750年首次发表鼻中隔偏曲的文章之后,鼻中隔手术大致经历了:鼻中隔次全切除术、典型黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)、鼻中隔矫正术、鼻中隔成形术等四个时期。但是,至今临床应用最广泛的依然是黏膜下切除术(包括改良黏膜下切除术)和鼻中隔矫正术。

其中,各种手术方式的总体指导原则如下:

(1)鼻中隔黏膜下切除术:又称之为Killian法,为鼻中隔软骨及骨大部切除的一种方法。

(2)改良黏膜下切除术:是在Killian法的基础上,将取出的骨及软骨修整后重新纳入鼻中隔内。

(3)鼻中隔矫正术:只切除偏曲部分,尽量保留不偏曲的软骨及骨,也是黏膜下切除术的另一种改良方式。

(4)鼻中隔成形术:是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上,通过软骨的切割减张,骨性部分的骨折移位,尽量保留鼻中隔内的软骨和骨性结构。

一段一级:额镜下的鼻中隔黏膜下切除术或矫正术

首先,从照明设备上来看,目前有额镜下和内镜下两种方式的鼻中隔手术。前者,由于照明范围的局限性,常常只能更好的处理鼻中隔前部和下部偏曲,高位和后部偏曲的处理,效果常常不满意。在此情况下,采取的手术方式多为黏膜下切除术,矫正术。如果想要实施成形术,不仅操作难度大,而且很难处理到位。因此,无论医生如何经验丰富,由于客观条件的限制,额镜照明下的鼻中隔手术,始终只能处于一种最基本的技术阶段。

手术步骤:

常规鼻中隔左侧前部切口,分离左侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜,切透软骨,进入对侧,同样分离对侧黏软骨膜及黏骨膜,放入固定长鼻镜,暴露鼻中隔偏曲部分,用环切刀切除部分鼻中隔软骨,再用咬骨钳切除部分筛骨垂直板,使用骨凿凿除下部犁骨偏曲部分。有时,还可以将切除的较为平直的骨及软骨修整后,重新纳入鼻中隔内。

存在问题:

(1)鼻中隔高位偏曲的处理存在不足:由于担心鼻梁塌陷和以满足通气为目的的治疗理念,高位鼻中隔偏曲多数会被不同程度的保留,只有中下部偏曲才会得到较为完善的处理。某些病人术后仍然有较为明显的鼻塞、鼻闷涨感。

(2)鼻中隔后部偏曲的处理存在不足:由于担心切除过多有可能导致拍击样中隔和鼻中隔穿孔,以及额镜照明的局限性,对于严重的后部偏曲,可能会存在不同程度的处理缺陷。

(3)中鼻甲结构异常的处理不足:“C”型高位偏曲的患者,常常伴有一侧的中鼻甲结构异常,由于额镜照明的局限性和治疗理念的滞后,不仅高位偏曲会被不同程度的保留,异常结构中鼻甲的处理,更是被长期忽视。

(4)下鼻甲病变的处理存在缺陷:无论是肥厚性,还是炎症导致的肿大,在额镜照明下,下鼻甲部分切除是最为常见的处理方式,倘若没有注意到鼻腔黏膜的炎症状态,在炎症的急性期手术,切除过多的情况则时有发生。由此导致的后期问题,常常难以补救,这也是患者治疗不满意的最为重要的原因之一。

一段二级:鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术或矫正术

如同大部分的鼻科手术一样,内镜下的鼻中隔手术,正在迅速替代额镜下的手术操作。然而,鼻中隔黏膜下切除术、矫正术,依然是目前鼻内镜下采用最多的鼻中隔手术方式。但是,由于照明范围的扩大,后位和高位偏曲的处理,得到了明显改善。整个手术操作的完善程度,得到了一定程度的提高。同时,手术器械的使用,也在悄然发生着改变。无论怎么讲,鼻中隔手术的操作水平,还是有了长足进步。

手术步骤:

0度或30度鼻内镜下,依旧是常规鼻中隔前部左侧切口,用剥离子分离鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜,多选用带有吸引的剥离子,或者由助手帮助吸引。边吸引,边剥离,可以始终保持视野清晰。切口处继续切透软骨,进入对侧,同法分离对侧的黏软骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管钳,首先切除鼻中隔软骨,而后,用咬骨钳切除后部骨性偏曲。同样,较为平直的鼻中隔骨及软骨修整后,可以回纳鼻中隔内(参见相关手术录像)。

优点:

(1)由于鼻内镜可以进入鼻中隔内,处理鼻中隔后部偏曲,相对于前部偏曲,反倒更为得心应手。

(2)鼻内镜下不仅可以同期处理鼻窦病变,而且,对于影响鼻窦开放的高位偏曲,以及中鼻甲结构异常等,有了更新的认识和更多的重视。从而迈出了鼻中隔偏曲综合治疗的第一步,并由此逐步形成了多架构同期协调处理的治疗理念,现在又被称之为鼻腔扩容术。当然,这些都是后话。在此治疗阶段,这些理念尚未完全形成。

存在问题:

(1)随着高位偏曲需要矫正的被重视,病例数不断增加,以及后位偏曲更为方便的处理,鼻中隔黏膜下切除术所存在的鼻梁塌陷,拍击样中隔,鼻中隔穿孔的危险性,更是有增无减。

(2)随着鼻窦开放术的广泛开展,18岁以下的鼻中隔偏曲需要同期处理的病例数,同样有了大幅度增加,黏膜下切除术在年龄方面的局限性,成了制约手术开展的重要因素。

(3)单手操作的局限性,如果没有同步吸引,内镜极易被血染。即便有了同步吸引,内镜血染的几率依然很高,洗镜器的不断改进和有效使用,也成了一个制约手术顺利实施的重要因素。

手术器械:

(1)配备电视监视系统的鼻内镜系统。

(2)吸引剥离器。

(3)咬骨钳,持针器,直、弯血管钳,7号刀柄。

(4)不再需要的器械包括:环切刀,骨锤,骨凿,固定长鼻镜。

一段三级:鼻内镜下鼻中隔成形术

自上世纪80年代,鼻内镜外科技术创立以来,鼻内镜下鼻中隔手术以其视野清晰,操作灵活,适用性强等诸多优点,得到了广泛开展。但由于技术水平的限制,更多情况下仍然采用黏膜下切除术或/和矫正术。而对于18岁以下鼻中隔偏曲,则应常规选择鼻中隔成形术,而不是切除范围广泛的黏膜下切除术和矫正术。即便是对于18岁以上的成年人而言,鼻中隔成形术也可以有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、拍击样中隔的危险性。

但是对于高位、后位、复杂性偏曲,对于骨质异常增厚的偏曲等等,原有的鼻中隔成形术,难以广泛适用。因此,即便同为鼻中隔成形术,其具体操作方式和指导思想,也存在很大差异。也就是说同样的一段三级,操作水平也不一样。但在目前,能够开展鼻内镜下鼻中隔成形术的医生,已经算是鼻中隔手术中的佼佼者了。

1、传统方式的鼻中隔成形术:

手术步骤:

鼻中隔前端切口,分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜,下至鼻底,上至鼻顶。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接,进入对侧。分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜,向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板相连,防止中隔塌陷。将软骨推向对侧,并怎样治疗鼻中隔偏曲的治疗(2)理?医生指出,如果得上了慢性鼻炎的话,那么,在饮食方面就应该要清淡,并且,应该要忌食一些刺激性的食物,多吃一些蔬菜或者是水果,最好是能够把酒烟戒掉,以较少鼻粘膜受到的刺激,居住或者是工作的环境也应该要有所注意。 另外,适时的对鼻腔进行清洗,并且,还应该要进行体育锻炼,以增强自身的抵抗力,注意鼻腔的卫生,并且还应该要掌握正确的挖鼻方法,以免造成损伤,可以适当的对鼻子进行按摩,这对鼻部的血液循环是有很大的帮助的。 慢性鼻炎怎么护理?温馨提示:当得上了慢性鼻炎之后,就应该要对这种病积极的治疗,当然,在治疗的时候,应该要根据患者的病情,选择对症的方法进行治疗,在平时的生活中,还应该要加强预防。保留对侧黏软骨膜与软骨间连接。根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张后推移居中。对筛骨垂直板及犁骨,从鼻中隔内部行骨折移位或片状凿除。

操作要点:

(1)只分离一侧的黏软骨膜,而不是两侧;

(2)自软骨与骨交界处分离,进入对侧,分离双侧黏骨膜;

(3)矫正偏曲主要是靠:软骨“切割减张”,骨部“骨折移位”。

存在问题:

从理论上讲,软骨可以通过“切割减张”,骨部通过“骨折移位”,获得偏曲矫正,而事实上,遇有骨质较厚的偏曲,骨折移位常常演变成为偏曲部分的切除,所谓的成形术,只是软骨的成形,而非真正意义上的鼻中隔骨与软骨的成形术。遇有高位鼻中隔偏曲,或不予处理,或冒险操作。遇有复杂性严重偏曲,常常只能改为鼻中隔黏膜下切除术。

既往,文献中有关鼻中隔成形术的报道,多数没有详细描述成形术的具体操作步骤。或只是用一种操作方式应对所有的鼻中隔偏曲,并依据少数几例鼻中隔成形术的成功操作,衍生成一篇几十例,甚至是上百例的报道,使人错误地认为此种操作方式,可以适用于所有类型的鼻中隔偏曲。

2、改良鼻中隔成形术Ⅰ型:

手术步骤:

(1)常规鼻中隔前端凸起侧切口,分离同侧鼻中隔软骨与软骨膜,以及同侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶,充分暴露整个鼻中隔偏曲部分,保留对侧的骨及软骨与骨膜及软骨膜间连接。

(2)使用鼻科动力切削系统,配以前端带有剥离子的切削钻头,将偏曲的骨板逐渐均匀磨薄至能够推移居中,对于局限性凸起,则直接予以磨除。

(3)对于软骨偏曲,则从上至下与鼻底平行,等距离前后切除2-3条1mm宽的软骨,再等距离垂直切割2-3刀,形成类似“铠甲”样后,将鼻中隔软骨推移居中(参见相关手术录像)。

优点:

(1)可以更多地保留骨及软骨,防止鼻中隔塌陷和拍击样中隔的出现。

(2)可以更彻底的矫正高位鼻中隔偏曲。

(3)保留一侧骨膜与软骨膜的连接,手术范围更加局限,损伤明显减少。

(4)保留一侧骨膜与软骨膜的连接,进一步降低了鼻中隔穿孔的风险性。

(5)软骨切割减张更加充分,降低了鼻中隔再偏曲的风险。

缺点:

(1)需要鼻科动力切削系统和特殊切削钻头,虽然可以用耳科电钻替代,但操作难度明显增加。

(2)需要有一个逐步熟练掌握的过程。

(3)如果处理不到位,依然可以造成鼻中隔再偏曲。

(4)容易造成术侧黏膜的撕裂和过度损伤。

(5)只适用于轻、中度的“C”型鼻中隔偏曲。

3、改良鼻中隔成形术Ⅱ型:

手术步骤:

(1)常规鼻中隔前端凹陷侧切口,分离同侧鼻中隔软骨与软骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶。

(2)自切口处切透软骨进入对侧,同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结,并对鼻中隔软骨做“U”型切除,形成中隔软骨顶端连接,左右两面分离,前、后、下三边游离。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板间相连,防止鼻中隔塌陷。

(3)软骨整体偏曲,自身不弯,以顶端为轴,将软骨推移居中。软骨自身弯曲,根据弯曲类型,行相应的不间断切割减张后,同上将软骨推移居中。

(4)对于骨部偏曲,使用鼻科动力切削系统配以前端带有剥离子的切削钻头,将较厚的筛骨垂直板及犁骨偏曲磨薄后,从鼻中隔内、外两个途径给予骨折移位(参见相关手术录像)。

优点:

(1)可以适用于更为复杂的前后或/和上下“S”型的中、重度鼻中隔偏曲。

(2)可以更好的矫正高位和低位鼻中隔偏曲。

(3)在处理轻、中度“C”型鼻中隔偏曲时,与Ⅰ型鼻中隔成形术相比,操作难度相对较低。

(4)首先保证一侧黏膜完整,加之骨及软骨的保留,可以有效防止鼻中隔穿孔的发生。

缺点:

(1)同样需要鼻科动力切削系统和特殊切削钻头,用耳科电钻替代,操作难度将明显增加。

(2)处理不到位,依然可以造成鼻中隔再偏曲。

(3)骨及软骨的切除范围,较之Ⅰ型鼻中隔成形术有所扩大。

(4)依然无法适用于所有类型的鼻中隔偏曲。

4、改良鼻中隔成形术Ⅲ型:

手术步骤:

(1)常规鼻中隔前端凹陷侧切口,分离同侧鼻中隔软骨与软骨膜间连接,下至鼻底,上至鼻顶。

(2)自切口处切透软骨进入对侧,同样分离对侧软骨与软骨膜间连接。继续向后分离两侧筛骨垂直板、犁骨与骨膜间连接。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨间连结,并对鼻中隔软骨做“U”型切除,形成中隔软骨顶端连接,左右两面分离,前、后、下三边游离。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板间相连,防止鼻中隔塌陷。

(3)软骨整体偏曲,自身不弯,以顶端为轴,将软骨推移居中。软骨自身弯曲,根据弯曲类型,行相应的不间断切割减张后,同上将软骨推移居中。

(4)对于严重的骨性偏曲,使用鼻科动力切削系统切削困难者,完整取出,修整后,重新纳入鼻中隔内(参见相关手术录像)。

优点:

(1)是Ⅱ型鼻中隔成形术的延伸,可以适用于更为严重的鼻中隔后部偏曲。

(2)此术式,几乎可以适用于各种类型的鼻中隔偏曲。

(3)易于初学者掌握,在此基础上,可以逐步开展Ⅰ型和Ⅱ型鼻中隔成形术。

(4)可以不用鼻科动力切削系统和特殊切削钻头,可以在更多医院推广使用。

缺点:

(1)骨及软骨的切除范围进一步扩大。

(2)已非严格意义上真正的鼻中隔成形术,18岁以下的青少年应慎重选择。

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本文来源: http://ebh.ew86.com/bbzq/bzgp/20120116/499477.html

责任编辑:liuwei

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